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官民協働ネットワークCrossover主催

異業種ダイアログ

探求!「幸せな人生の選択」を阻むもの
~男/女らしさの呪縛から逃れる道とは?~

 

申込みフォーム


【ご記載にあたってご留意頂きたい事項】

1.以下にご記載頂く個人情報は、事務局が、グループ・ディスカッションのチーム・メンバー決定にあたり、性別・職業・年齢等の多様性をできる限り確保するため、及び、参加者同士の出会いと協働を促進する目的で「参加者名簿」を作成するために必要となるものです。

2. 申込み後、予定の変更等により欠席せざるを得ない場合には、当日の3日前(5月10日(木)朝)までに 以下のフォームよりスタッフにその旨お伝えください。なお、事前のご連絡がないまま当日欠席された場合には、後日実費を請求させて頂きます。

3.スタッフへのご質問やご要望等につきましても、下記お問い合わせフォームにてお願いします。

 お問い合わせicon_link


 

※は必須項目になります。

第一部 異業種ダイアログ *
参加不参加

第二部 懇親会 *
参加不参加

お名前 *

ふりがな *

メールアドレス *

性別 *
男性女性

職業(以下から一つ選択願います) *

所属

年齢(以下から選択をお願いします) *

当日配布する「参加者名簿」への個人情報の掲載(以下のいずれかの選択をお願いします) *
お名前、ご職業、ご所属、参加に当たって一言、の4点につき掲載可お名前、ご職業、参加に当たって一言、の3点につき掲載可

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